Tiroid Kanseri Hakkında Bilinmesi Gerekenler
Tiroid kanserlerinin görülme sıklığı nedir?
Tiroid kanseri tiroid bezinin fonksiyonlarını gören folikül denilen epitel hücrelerinden ya da parafolikül dediğimiz tiroid folikül hücresinin yanında yer alan diğer hücre tiplerinden çıkan kanserlerdir.
Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl ortalama 12.500’ün üzerinde yeni tiroid kanseri olgusu tanısı konmaktadır. Tiroid bezinin ‘malign’ dediğimiz kötü karakterli tümörleri genelde diğer tiroid hastalıkları ile karşılaştırıldığında seyrek görülür. Çocuklarda ve genç kadınlarda tiroidin papiller tip kanserlerine daha sıklıkla rastlanır.
Ülkemizde de benzer oranda kadınlarda sık olarak rastlanan bir kanser türü olmakla birlikte erkeklerde ise guatr seyrek görülmesine rağmen ortaya çıkabilecek soğuk (hipoaktif) nodüllerde kanser görülme olasılığı kadına göre iki misli fazladır. Soğuk nodüllerde kadında tiroid kanserine rastlanma oranı % 10 iken erkeklerde % 20 dir. Nodülü olan 5 erkekten birinde tiroid kanserinin olma olasılığı bulunmaktadır.
Kaç türlü tiroid kanseri vardır ve en sık görüleni hangisidir?
Başlıca 4 tip tiroid kanserini biliyoruz: papiller, foliküler, medüller ve anaplastik tirod kanserleri. İyi farklılaşmış tiroid kanserlerinin papiller ve foliküler tipte olmak üzere başlıca iki ana tipi vardır. Bunun dışında az farklılaşmış veya kötü diferansiye dediğimiz ve anaplastik tiroid kanserleri ise kötü prognoza sahip lokal ve uzak metastaz yapan türlerdir. Medüller tiroid kanserleri ise tiroidin kalsitonin salgılayan parafoliküler hücrelerinden çıkarlar ve onlarında iyi farklılaşmış kanserlerden daha agressif seyettiği bilinmektedir.
En sık görülen tiroid kanserleri % 80- 85 oranıyla papiller tiroid kanserleridir. Papiller tip tiroid kanserleri son derece yumuşak agressif olmayan bir klinik seyir izlerler. Tedavi sonucunda radikal iyileşme sağlanması mümkündür.
Buna mukabil papiller tipi tiroid kanserleri sıklıkla lenfatik yolla yayılım gösterirler. Sıklıkla boyun lenf bezlerine metastaz yaparlar. Lenf bezi metastazı papiller tiroid kanserlerinde 2. evre bulgusu olup diğer kanser türleri gibi ileri evreyi işaret etmez. Lenf bezi metastazı varlığının papiller tipte tiroid kanserlerinde yaşam süresini değiştirmediğini sadece lenf bezi metastaz riskini artırdığını biliyoruz. Kişide papiller tiroid kanseri tanısı ilk konduğunda lenf bezi metastazına rastlanma olasılığı % 20 dir. Bu nedenle boyun ultrasonografi tetkiklerinde sadece tiroid bezini değil aynı zamanda boyun orta ve yan lenfatik dokularını da iyi değerlendirmek gerekir. Papiller tiroid kanserleri nadir olarak kemiğe ve akciğere de metastaz yapabilirler.
Tiroid kanseri, meme ve over kanserinden sonra en sık görülen kanser türü müdür?
Tiroid kanseri en sık görülen endokrin tümörü olup erkek ve kadında 100.000 de 2.3 ve 8.5 oranında rastlanır. Meme kanserleri kadınlarda en sık rastlanan kanser türüdür. Günümüzde her 9 kadından birinde meme kanserine rastlanmaktadır. Tiroid kanserleri de kadınlarda saptanan kanserlerde sıklık sırasına göre 3. sırada yer almaktadır. Ayrıca şunu da belirtmekte yarar vardır: meme ve tiroid kanserleri birlikte de görülebilir.
Meme kanseri olan kadınlarda %1 ila %10 oranında tiroid papiller kanserine de rastlanabilir. Aynı şekilde kolon kanseri olan ya da barsaklarında yaygın polipozisi olan kişilerde % 10 oranında tiroid bezinde papiller kanser tipine rastlanabilir. Bu tip klinik tablo ‘Gardner Sendromu’ olarak bilinmektedir.
Tiroid kanseri diğer kanser türleri kadar ürkütücü müdür?
Diğer kanser türleri kadar öldürücü olmamakla bazı tiroid kanseri türleri oldukça agressif klinik seyir gösterirler. Daha önceden de belirttiğim gibi 4 tip tiroid kanseri vardır. Tiroid folikül hücrelerinden çıkan iyi farklılaşmış tiroid kanserleri tüm tiroid kanser türleri içinde takriben %85 ini oluşturur ki bu tip tiroid kanserleri yaşam kalitesi ve yaşam süresi bakımından hastaları olumsuz etkilemezler. Ancak diğer iki tipini az farklılaşmış tiroid kanserleri ve anaplastik dediğimiz oldukça agressif seyreden tiroid kanserleri ile parafoliküler hücrelerden gelişen medüller tip kanserleri oluşturur. Klinik açıdan bu tip kanserleri diğer tiroid kanseri türlerinden hariç tutmak gerekir. Medüller tiroid kanserleri diğer az diferansiye grupla karşılaştırıldığında klinik açıdan farklı olmadığı ancak iyi diferansiye tiroid kanserleri ile karşılaştırıldığında seyir açısından da yaşam süresi değerlendirildiğinde oldukça olumsuz seyrettiği gözlemlenmiştir.
Papiller ve foliküler tip kanserler her yaş grubunda görülen kanserlerdir. Bu tip kanserlerde erken tanının hasta yaşam süresine çok olumlu etkisi vardır. Bunun anlamı tiroidin iyi farklılaşmış kanserleri görülen hasta erken tanı ve tedavinin zamanında uygulanması sonucu tiroid kanserinden değil büyük ihtimalle başka herhangi bir nedenle yaşamını kaybedecektir.
Genetik mutasyona sahip olan çocukları hangi yaşta ameliyat etmek gerekir?
Bu genetik mutasyonu olan çocukların 5 yaşına kadar gelişmesini beklemek 5 yaşında ameliyat etmek gerekir. Bazı medüller tiroid kanseri tiplerinde ise örneğin, MEN 2b tipinde genetik mutasyon taşıyıcısı olan çocuklarda medüller tiroid kanseri ilk dekadda yani 0 ila 10 yaş arasında ortaya çıkmakta ve son derece agressif seyrederek ölüme neden olmaktadır. Bu nedenle MEN 2b tipi genetik mutasyona sahip çocuklar mümkün olduğunca erken yaşta koruyucu tiroidektomi ameliyatı yapılarak daha medüller tiroid kanseri ortaya çıkmadan tiroid bezi alınır.
Mayo Kliniği’nde bu mutasyonu taşıyan 6 aylıkken bile ameliyat edilen vakalar mevcuttur. Çünkü bu genetik mutasyonu taşıyan çocuklarda medüller tiroid kanseri 10 yaşına kadar ortaya çıkmakta ve öldürücü olmaktadır. Onun için tanı konulduğu andan itibaren mümkün mertebe erken yaşta çocuğun gelişimi beklenmeden ameliyat edilmelidir. Örneğin, diğer medüller tiroid kanseri tiplerinde (MEN 2a gibi) ise 5–6 yaşa kadar beklenip belirli süreç oluştuktan sonra koruyucu tedavi uygulanmaktadır. Diğer taraftan genetik olarak medüller tiroid kanseri taşıyıcısı olan kişilerde ister çocuk yaşta ister daha ileri yaşlarda olsun bu tip cerrahi kararların verilmesinde çocuk hekimlerinin dışında, endokrinologun, genetik uzmanının, endokrin cerrahının ve psikiyatristin bulunması gerekir.
Kabul edersiniz ki, bir aileye en sevdiği varlığının medüller tiroid kanseri taşıyıcısı olduğunu ve ameliyat edilmezse kesinlikle bu kanserin ortaya çıkabileceğini söylemek hele de bu bir çocuksa son derece güçtür.
Radyasyon ve Tiroid Kanserinin İlişkisi Nedir?
Özellikle radyasyonun gerek tedavi amaçlı yapılan radyasyonun gerekse de nükleer kazalar sonucu ortaya çıkabilecek bir radyasyonun –radyoaktif iyod bulaşmasının- Örneğin, Çernobil veya Japonya da olduğu gibi tiroid kanseri gelişme riskini artırdığı bilinmektedir. Bu süreç radyasyona maruz kaldıktan sonra geçen her dekad da anlamlı bir şekilde tiroid kanseri olma riski artmaktadır. Radyasyonun şiddetine göre ilk 10 yıl içinde bir şey görmeyebilirsiniz. Ancak çoğunlukla her geçen on yılda bu olasılık belirgin bir şekilde artmaktadır. Çernobil kazasından sonra çok yaygın biçimde çocuk tiroid kanserlerinin artışının gözlenmesi ile ilgili yurt dışı yayınlar bilinmektedir. Hatta bu radyasyon sonucunda ret onkogeninde mutasyonlarının da çok yaygın olarak görüldüğü saptanmıştır.
Japonya daki nükleer santral kazasından sonra da geçen her dekart içerisinde o bölge ve çevresinde tiroid kanseri olasılığının da artacağı aşikârdır. Tabii ki korunma açısından iyod radyosyonu yayılımı sırasında iyot hapı almak suretiyle tiroid kanseri gelişimini önlemek mümkündür. Bilindiği gibi tiroidin foliküler hücreleri iyodu tutarlar. İyottan tiroid hormonu sentezini gerçekleştirirler. Dolayısıyla, oral alınacak olan iyodu tiroid bezi hücreleri tutacağından radyasyondan gelen iyod devre dışı kalacağından bu kanser gelişme riskini azaltacaktır. Ama her şartta bu mümkün olmayabilir. Örneğin, Çernobil de olduğu gibi…
Tiroid kanserleri ister radyasyona maruz kalın, ister normal seyrinde olsun ortaya çıkarken tabii şüphelendirici bir takım bulgularla semptomlara da yol açar. Daha önce de bahsettiğimiz gibi boyunda aniden ortaya çıkan şişlikler ya da lenf bezi büyümeleri mevcut olan ve takip edilen nodülün kısa sürede büyüme göstermesi bunun yanı sıra tiroid nodülünün baskı yaparak ses kısıklığına veya yutma güçlüğüne, boğulma hissine yol açması tiroid kanseri olma olasılığını artırır. Çünkü nodülün çevre dokulara yapışıklıklar yoluyla invazyonu yapması ses kısıklığına yol açar ki bu bulgu hekime mevcut nodülde bir kanser geliştiği yönünde uyarıcı olabilir. Bazen tiroid kanserleri çapı ufakta olsa dıştan görünmemekle birlikte doğrudan boyun lenf bezine yapacağı metastazlar da kendini gösterebilir.
Günümüzde, sıklıkla uygulanan tarama programındaki tiroide yönelik boyun ultrasonografileri erken tanı olasılığını oldukça artırmıştır.
Tiroid kanserlerinde tümör büyüklüğünün ve yaşın önemi var mıdır?
Tiroid kanserlerinde yaş ve çap son derece önemli kriterlerdir. Örneğin, tiroidin iyi farklılaşmış diye tanımladığımız papiller veya foliküler tiroid kanserlerinin 20 yaşın altında ve 60 yaşın üzerinde 21–59 yaş aralığında olan tiroid kanserli kişilerle karşılaştırıldığında daha agressif seyrettiği saptanmıştır. Bu nedenle nüks ve yaşam süresi açısından değerlendirildiğinde yaş önemli bir etkendir.
Tiroid kanserlerinde çap da çok önemlidir. Tiroid kanserinin çapı arttıkça daha riskli olup agressif klinik seyir gösterme özellikleri de artar. Örneğin, 1 cm nin altında olan okült dediğimiz mikropapiller tiroid kanserleri son derece yüz güldürücü olup aslında bunlar tiroid kanserleri açısından da kanser olgusu gibi değerlendirmemek gerekir. Çünkü tesadüfen saptanmış olan bu tip lezyonlar eğer tümör çapı 1 cm den küçük ise %100 kür mümkündür. Japonya da son yıllarda ince iğne aspirasyon biyopsisi ile okült diye de tanımlanan mikropapiller tiroid kanserleri saptandığında ameliyat edilmeden takip edilmektedir. Takiplerinde bazı vakalar ameliyat olmak istediklerinden ameliyat edilmiş ve takipten çıkarılmışlardır. Bazı vakalarda kanserli nodülde büyüme saptandığından ameliyat kararı verilmiştir. Ancak halen cerrahi işlem uygulanmadan takip edilen vakalar vardır. Bu vakalarla ile ilgili yapılan araştırmanın birkaç yılda bir sonuçları yayınlanmaktadır.
Mikropapiller tiroid kanseri olan vakalarda eğer tedaviyi değiştirecek başka bir histolojik kriter yoksa yani tiroid bezinin dışına, damara veya lenf bezine yayılım görülmemişse tek taraflı bile yapılacak cerrahi yani tiroid bezinin iki lobundan sadece mikropapiller kanserin yer aldığı tiroid lobunun çıkarılması bile yeterli olabilmektedir.
Okült (mikro) papiller karsinomlarda 1996 dan beri Mayo Klinik tarafından ameliyat sonrası halk arasında atom tedavisi diye tanımlanan radyoaktif iyot tedavisi uygulanmamaktadır. 2009 yılında American Thyroid Ascociation (ATA) yayınlamış olduğu yönergede tiroid tümör çapı 1 cm altında olan mikropapiller karsinomlara ister bir tane olsun ister birçok odaklı olsun eğer histopatolojik risk faktörleri de yoksa (yumuşak doku, kapsül veya damar invazyonu gibi) sadece tiroid bezinin tümünün çıkarıldığı iki taraflı total tiroidektomi işlemi uygulanmasının yeterli olduğunu ve ameliyat sonrası radyoaktif iyod tedavisinin gerekmediği önerilmiştir. Bu bilgilere internet ortamında mevcut olan derneklerin linklerinden çok kolaylıkla ulaşılabilmektedir. Örneğin, Endokrin Cerrahları Derneğinin web sitesinide bu yönerge tercüme edilmiş olarak yer almaktadır (www.endokrincerrahisi.org) İhtiyaç hasıl oldukça yol gösterici olan bu düzenlemeler ve yönergeler yayınlanmaktadır.
Ancak tiroid papiller kanserlerinin çapı 1 cm ve üzerinde ise veya çapa bakmaksızın lenf bezi metastazı varsa cerrahi tedavi sonrası ilerlemeleri durdurmak nüksleri önlemek üzere radyoaktif iyod tedavisi de mutlak surette uygulanmaktadır. Şunuda belirtmemde yarar var; lenf bezi metastazı diğer kanser türlerinde 3. Evre bulgusu iken tiroidin papiller ve foliküler kanserlerinde 2. Evre bulgusudur. Lenf bezi metastazı ile gelen vakalarda cerrahi tedavide iki taraflı tiroid bezinin loblarının çıkarılmasının yanısıra boyun lenf bezlerinin genişçe orta ve yan boyun kompratmanlarını içerecek şekilde uygulanması gerekir. Bu nedenle özellikli ameliyatların endokrin cerrahisi deneyimi olan cerrahlarca uygulanmasında yarar vardır.
İkinci sıklıkta görülen tiroid kanserinin hangi türüdür?
İkinci sıklıkta görülen tiroid kanserleri ise iyi farklılaşmış tiroid kanserleri grubunda yer alan foliküler tiroid kanserleridir. 30 yaşın altında çok seyrek görülür. Foliküler tipte tiroid kanserleri lenf yolundan ziyade kan yoluyla yayılırlar. Bu bakımdan uzak metastaz (akciğer ve kemik metastazı gibi) açısından önemli kanserlerdir. Foliküler kanserleri selim karakterli foliküler adenomlardan ayırt etmek oldukça güçtür.
İnce iğne aspirasyon biyopsisi veya ameliyat esnasında yapılan dondurma yöntemi (frozen section) ile dokunun histopatolojik değerlendirmesi aydınlatıcı olmaz. Sonuçlar foliküler lezyon veya neoplazm diye saptanır. Çünkü bu tip lezyonlarda nodülü çevreleyen kapsülün her noktasının yayılım (invazyon) açısından ve gene aynı şekilde nodül içinde yer alan damarlarında invazyon yönünden değerlendirilmesi gerekir. Ancak bu tip yayılımlar saptandığında foliküler kanserden bahsedilir. Aynı görüşler foliküler kanserlerde ayrı olarak değerlendirilen fakat alt grubu gibi yer alan Hürthle hücreli kanserler içinde geçerlidir.
Foliküler tiroid kanserlerinin tedavi süreci papiller tiroid kanserleri ile aynıdır. Özetle iyi farklılaşmış tirod kanserleri tiroid bezinin tüm kanserleri arasında % 80- 85 ni oluşturur ve tedavi sonrası yüz güldürücü sonuçların elde edildiği kanser tipleridir.
Tiroid kanserlerinde onkolojik tedavi yöntemleri uygulanır mı?
Bu tip iyi farklılaşmış tiroid kanserlerinde radyoterapi (ışın tedavisi) ya da kemoterapi gibi onkolojik tedaviye gereksinim yoktur ve uygulanmaz. Ancak çok seyrek gördüğümüz vakaların 1 ila 3 ünde rastladığımız anaplastik tiroid kanserleri olarak tanımlanan az veya kötü farklılaşmış tiroid kanserlerinde cerrahi tedavi yetersiz kalabildiği gibi tümörün hızla çevre dokulara yayılımı sonucu cerrahi tedavi daha hastalığın tanısı konduğunda bile uygulanmayabilir. O takdirde radyoterapi, kemoterapi gibi onkolojik tedavilerine gereksinim duyulur.
Seyrek olarak görülen diğer bir tür tiroid kanseri tiroid içinde kalsitonin salgılayan parafoliküler hücrelerden çıkan medüller tip tiroid kanserleridir. Kanda kalsitonin düzeyinin yüksek olması bu kanserler için önemli bir markerdır. Tedavi edilen olguların takiplerinde nüks ve metastaz şüphesinde kalsitonin düzeyi uyarıcı bir faktördür.
Medüller tiroid kanserleri kendi içinde 4 ayrı tip olarak karşımıza çıkarlar. Ailevi olanlar 3 tip olup, çok sayıda tümörlerle birlikte görülür ve multipl endokrin neoplazi tip a ve b ile bazen sadece yalnız başına ailevi medüller tiroid kanser olarak saptanır. Son medüller tiroid kanseri tipi ise ailevi olmayan sporadik medüller tiroid kanserleridir. Ailevi olmayan (sporadik) ve MEN 2b olarak tanımladığımız tansiyona yol açan selim karakterli böbreküstü bezi tümörü (feokromositoma) ve ağız içi ile sindirim sistemi nöromalarıyla seyreden tipi diğer medüller tiroid kanseri tipleriyle karşılaştırıldığında daha agresif klinik formu gösterirler. Men 2a denilen türünde ise medüller tiroid kanseri % 100 görülürken hastaların % 50 sinde tansiyon yükselten selim karakterli böbrek üstü tümörü (feokromositoma) ve %15–30 oranında kanda kalsiyum yükselmesi ile seyreden paratiroid bezlerinin hiperplazisi saptanır. Men grubuna dâhil olmayan ailevi medüller tiroid kanseri vakalarında ise sadece medüller tiroid kanseri gözlenir.
Tiroid nodüllerini veya nodül kanser ilişkisini nasıl değerlendirmek gerekir?
Her nodülden tiroid kanseri gelişir veya her nodül tiroid kanseri açısından çok risklidir diye bilimsel bir kural veya gerekçe yoktur. Tiroid nodüllerinin her birini her vakada ayrı ayrı değerlendirmek gerekir. Örneğin, eğer tiroid bezinde yer alan bir nodül tiroid sintigrafisiyle değerlendirildiğinde nodülün görüntüsel yorumu normal fonksiyon gösteren nodül dediğimiz normoaktif nodül veya aşırı tiroid fonksiyonunun göstergesi olan sıcak veya hiperaktif yani zehirli nodül görüntüsünü gösteriyorsa bu tip nodülde kanser riski olmadığı gibi ince iğne aspirasyon biyopsisine de gereksinim yoktur. Ancak güve yeniği gibi görüntü veren nonfonksiyonel alanı gösteren soğuk veya hipoaktif diye tanımladığımız nodülü gösteriyorsa o takdirde tiroid ultrasonografisine ve ultrasonografi eşliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisine gereksinim duyulur. Çünkü bu tip tiroid nodüllerinde literatürde değişik oranlar verilmesine rağmen ortalama % 10 oranında tiroid kanseri görülme riski vardır.
Şunu da unutmamak gerekir; tiroid nodüllerine cerrahi tedavi sadece kanser olasılığı nedeniyle uygulanmaz. Kanser riski dışında, riskli hücre içeren nodüller, tiroid nodül çapının oldukça büyük çapta olması estetik açıdan boyunda görüntüsel bir bozukluk sergilemesi halinde, büyük çapın oluşturduğu kitlesel bası sonucu nefes darlığı veya güç nefes alma, yutma güçlüğü gibi bası bulgularının olduğu durumlarda, toksik (zehirli; hiperaktif) olup diğer tedavi olanaklarının geçerli veya gerekli olmadığı hallerde tiroid nodüllerine cerrahi işlem uygulanabilir. Kısaca her nodül tiroid kanseri olmadığı gibi her nodüle de gereksiz cerrahi işlem uygulamamak gerekir. Günümüzde gelişen ultrasonografiler, tiroid patolojisi ile deneyimli sitopatologlar sayesinde artık tiroid nodülleri 2,5 hatta 3 cm e kadar olan çaplarda izlenebilmektedir.
Tiroid hastalıkları ve sigara ilişkisi nasıldır?
Danimarka kaynaklı bilimsel çalışmalarda sigaranın olumsuz etkilerinden bahsedilmektedir. Sigara içen hastalarla sigara içmeyen hastalar karşılaştırıldığında sigara içen hastalarda anlamlı olarak tiroid rahatsızlıklarına rastlanmıştır. Örneğin, yapılan araştırmalarda sigara içenlerde % 35 e kadar varan oranlarda tiroid hormonlarının azalması sonucu hipotiroidinin geliştiği saptanmıştır.
Sigara içilmesi Basedow-Graves gibi hipertiroidisi olan hastalarda gelişen gözlerde saptanan eksoftalmi dediğimiz gözlerin dışarı doğru büyümesini olumsuz etkiler. Sigara içen anneler eğer süt veriyorsa, sigara anne sütünden bebeğe iyod geçişini engeller. Bu durum bebeğin tiroid fonksiyonlarında yetersizliğe yol açabilir.
Genetik mutasyona sahip olan çocukları hangi yaşta ameliyat etmek gerekir?
Bu genetik mutasyonu olan çocukların 5 yaşına kadar gelişmesini beklemek 5 yaşında ameliyat etmek gerekir. Bazı medüller tiroid kanseri tiplerinde ise örneğin, MEN 2b tipinde genetik mutasyon taşıyıcısı olan çocuklarda medüller tiroid kanseri ilk dekadda yani 0 ila 10 yaş arasında ortaya çıkmakta ve son derece agressif seyrederek ölüme neden olmaktadır. Bu nedenle MEN 2b tipi genetik mutasyona sahip çocuklar mümkün olduğunca erken yaşta koruyucu tiroidektomi ameliyatı yapılarak daha medüller tiroid kanseri ortaya çıkmadan tiroid bezi alınır.
Mayo Kliniği’nde bu mutasyonu taşıyan 6 aylıkken bile ameliyat edilen vakalar mevcuttur. Çünkü bu genetik mutasyonu taşıyan çocuklarda medüller tiroid kanseri 10 yaşına kadar ortaya çıkmakta ve öldürücü olmaktadır. Onun için tanı konulduğu andan itibaren mümkün mertebe erken yaşta çocuğun gelişimi beklenmeden ameliyat edilmelidir. Örneğin, diğer medüller tiroid kanseri tiplerinde (MEN 2a gibi) ise 5–6 yaşa kadar beklenip belirli süreç oluştuktan sonra koruyucu tedavi uygulanmaktadır. Diğer taraftan genetik olarak medüller tiroid kanseri taşıyıcısı olan kişilerde ister çocuk yaşta ister daha ileri yaşlarda olsun bu tip cerrahi kararların verilmesinde çocuk hekimlerinin dışında, endokrinologun, genetik uzmanının, endokrin cerrahının ve psikiyatristin bulunması gerekir.
Kabul edersiniz ki, bir aileye en sevdiği varlığının medüller tiroid kanseri taşıyıcısı olduğunu ve ameliyat edilmezse kesinlikle bu kanserin ortaya çıkabileceğini söylemek hele de bu bir çocuksa son derece güçtür.
Ailevi Tiroid Kanseri Görülme Sıklığı
Tiroid kanserlerinin örneğin, papiller tiplerinin % 10 ailevi olma olasılığı vardır. Bunları DNA testleri ile saptamak mümkündür. Özellikle medüller tip tiroid kanserlerinin ailevi olanlarının günümüzde çok kolaylıkla ve yaygın bir şekilde tanısı genetik testlerle konmaktadır.
1994 yılında eş zamanlı ABD ve İsveç’ de yapılan genetik araştırmalar sonucu 10. (onuncu) kromozomda lokalize olan bir tiroid kinaz reseptörünü kodlayan ret protoonkogeninde ortaya çıkan noktavi mutasyonların ailevi medüller tiroid kanserine yol açtığı gösterilmiştir. Mutasyonla mevcut olan bir proteinin başka bir proteine değişmesi böylelikle dizinde farklı bir yansımaya neden olur. Böylelikle farklı bir protein oluşması örneğin, arginin proteinin, sisteine dönüşmesi gibi değişiklikler medüller tiroid kanserlerine yol açmaktadır.
İlk defa 1994 ylında ret protoonkogenin medüller tiroid kanserlerinden sorumlu olduğunun saptanması üzerine hasta aileleri ve yakınları bu genetik mutasyonu taşıyıp taşımadığına göre taranmaktadır.
Ülkemizde de ilk defa 1997 de Alman Kanser Vakfı ile oluşturulan bir fon aracılığı ile bu tip ailevi kanser vakalarının taramasını ilk kez gerçekleştirdim. Geçmişte medüller tiroid kanseri olan bir kişi saptandığında bunun ailevi olup olmadığını anlamak için aile bireyleri anne, baba, kardeşleri, evliyse çocukları bu kanserin salgıladığı hormon olan kalsitoninin salgılanıp salgılanmadığına bakılarak ya da uyarıcı testler yapılarak kalsitonin kandaki düzeyinin patolojik değerlere çıkıp çıkmadığı saptanarak aile bireylerinin bu kanserin taşıyıcısı olup olmadığına karar verilirdi. Diğer bir ifade ile eğer kişi örneğin, medüller tiroid kanserine yakalanmış ve bu nedenle ameliyat edilmişse; iki veya üç çocukları da varsa bu çocuklar her yıl kanlarında kalsitonin düzeylerine bakılarak ya da özel uyarılmış testlerle kalsitonin düzeyleri taranarak takip edilirlerdi. Kalsitonin yüksek ise medüller tiroid kanserinin geliştiği ön görülerek taşıyıcılar ameliyat edilirdi. Bu uyarıcı testler oldukça komplikasyonlu olup taşikardi, yüzde kızarma, kalp ritminde bozukluklar ve hatta kalp durmalarına kadar uzanabilen komplikasyonlu işlemlerdi. Kabul edersiniz ki “0”yaşından başlayarak 30 yaşına kadar bu testleri yapmak oldukça zorluk arz ediyordu. Özellikle de çocuk hasta grubunu ele aldığınızda güçlüğü anlamak daha da kolaylaşır.
Genetik mutasyonların taranarak saptanmasının klinik uygulamaya geçmesiyle birlikte örneğin, kişi medüller tiroid kanseri ise o zaman o hastanın kanında ret onkogeninde herhangi bir bozukluk olup olmadığı araştırılır. Eğer hasta bu gen mutasyonuna sahip ise vaka ailevi bir vaka kabul edilir. Otozomal dominant geçtiğinden örneğin genetik mutasyonu taşıyan bir kişinin çocuklarında ortaya çıkma olasılığı % 50 dir. Bu durumda o hastanın varsa kardeşleri, annesi, babası veya evliyse çocukları aynı gen mutasyonu yönünden alınan kan örneklerinden DNA testi ile bu mutasyonu taşıyor olup olmadığı saptanır. Taranan kişi bu mutasyonu taşıyorsa o takdirde bu kişide medüller tiroid kanserinin tiplerine göre bazen 1 yaşında bazen 10, bazen de 30 yaşına kadar medüller tiroid kanseri yüzde yüz ortaya çıkacaktır. Bu nedenle hedef organ olan tiroid bezi daha henüz medüller tiroid kanseri gelişmeden ve kanda kalsitonin düzeyleri yükselmeden total olarak alınarak diğer bir ifadeyle koruyucu tiroidektomi yapılarak medüller tiroid kanseri gelişmesi engellenmiş olur. Böylece medüller tiroid kanseri için hedef organ olan tiroid bezi alınır.
Bizde 1997 yılında başlayan ilk taramadan sonra günümüzde artık gerek Üniversiteler ve Sağlık Kuruluşlarında gerekse de özel laboratuvarlarda bu genetik taramalar yapılabilmektedir. Dünyada bu şekilde taranmış ailelerden 600’e yakın çocuk ameliyat edilmiştir. Euro-Men dediğimiz bu genetik bozukluğu taşıyan hastalar Avrupa grubu içinde toplanmakta ve klinik seyirleri ve takipleri her yıl değerlendirilerek düzenli raporları yayınlanmaktadır. Ülkemizde genetik mutasyon taşıyan 14 çocuğumuzu koruyucu tiroidektomi ameliyatı yaparak tedavi ettim. Yaklaşık 10 yılı aşan takipleri olan çocuklarımızda şu ana kadar medüller tiroid kanseri ile ilgili herhangi bir nükse rastlamadım. Gerek dünyada gerekse ülkemizde böyle koruyucu tiroidektomi ameliyatı ile tedavi edilmiş çocukların da yapılan takiplerinde her hangi biri kaybedilmemiş ve nüks de görülmemiştir. Bu tedavi şimdiki aşamada bir genetik tedavi değildir. Ancak genetik araştırmaların yol göstermesiyle yapılan koruyucu bir tedavi şeklidir. Gelecekte umarım ve inanıyorum ki, bu genetik mutasyonların aslında olması gereken yerde başka bir proteinin bulunması daha fetüs evresinde bloke edilerek tedavi edilecek veya proteinin doğru yerde olması sağlanabilinecektir. Örneğin, 634 nolu kodonda arginin proteininin bulunması gerekirken sisteinin bulunması (bir mutasyon sonucunda) medüller tiroid kanserine neden olabilmektedir. İleride yapılacak genetik çalışmalarla belki de bu protein sentezinin durdurulması ya da anne karnında bu nokta mutasyonlarının değiştirilmesi ve tedavisi ile medüller tiroid kanseri engellenebilecektir.
