Tiroid Kanseri Tedavisi
Tiroid kanserleri nasıl tedavi edilir?
Tiroid kanserinin tedavisi cerrahidir ve küratif olabilir. Cerrahi tedavide uygulanan teknik total tiroidektomi dediğimiz tüm tiroid bezinin çıkarılması işlemidir.
Eğer lenf bezlerinde tutulum varsa boynun orta ve yan kısımlarında yer alan lenf bezi bölgeleri birlikte çıkarılarak temizlenir. Son yıllarda tiroid kanserlerinde rutin olarak orta boyun bölgesindeki lenf bezleri tutunum olsun ya da olmasın çıkarılması önerilmektedir. Bu hastaların ameliyat sonrası takibinde olumlu yönde etki yapabilmekte ve hastaların kanında tiroglobülin değerlerinin daha hassas değerlendirilmesine olanak sağladığı ileri sürülmektedir. Çünkü tiroid kanserleri tiroglübün denilen bir hormonu salgılarlar.
Eğer tedavi edilmiş bir tiroid kanseri vakasında ameliyat ve radyoaktif tedavi sonrası kanda tiroglübün düzeyinin yükselmesi mevcut tiroid kanserinin nüksettiği veya herhangi bir yerde metastaz yaptığı anlamına gelebilir. Bu nedenle ilk etapta boyun bölgesi olmak üzere tüm vücut taraması yapılır. Eğer tiroid kanseri tedavisi esnasında cerrahi olarak tüm tiroid dokusu ile birlikte orta lenf bezleri de metastaz olsun veya olmasın çıkarılmışsa ameliyat sonrası tiroglübün düzeylerinin neredeyse sıfırlandığı ve bunun da hastaların takibi açısından son derece yararlı olduğu gözlenmiştir.
Tedavisi eksiksiz yapılırsa %100 iyileşme gösterebilen tiroid kanserinin bölgesel dağılımından ve sebeplerinden söz edebilir misiniz?
Kesinlikle tedavinin eksiksiz tam yapılması durumunda hastanın yaşam süresini önemli oranda pozitif anlamda etkilemekte ve başarı oranını artırmaktadır. Ancak nadir olan seyrek görülen diğer agressif tiroid kanseri türlerinde ise sonuç her zaman yüz güldürücü olmayabilir.
Tiroid kanserinin iyi farklılaşmış tiplerinde sıklıkla lenf bezi metastazlarına
rastlanabilir. Bu tip lenf bezi metastazları anatomik olarak boynun orta ve yan bölümlerinde yer alır. Tiroid kanserinin lenf bezi metastazlarına tanı konduğunda %10 oranında rastlanırken ameliyat sonrası takip edilen hastalarda ise % 10–20 oranında gelişebildiği gözlenebilir. Boyun lenf bezi metastazları sıklıkla tümörün olduğu boyun yan kısmında seyrek olarak da tümörün karşı kısmında kalan boyun yan kompartmanında saptanır. Ancak bu tip metastazlar diğer kanserlerin aksine yaşam süresini olumsuz etkileyen bir faktör değildir. Sadece hastanın tekrar lenf bezine olan nüks nedeniyle ameliyat olma ya da ameliyat sonrası yapılacak olan radyoaktif iyot tedavisinin (atom tedavisi) olasılığını artırır.
Radyoaktif iyod tedavisi nedir ve ne zaman uygulanır?
Tiroid kanserinin tedavisinde cerrahi müdahalenin yanı sıra diğer önemli bir işlem genellikle ameliyatın en erken 6 hafta ile en geç 6 ay arasında yapılan halk arasında atom tedavisi diye adlandırılan radyoaktif iyod tedavisidir. Radyoaktif iyod tedavisi hastane ortamında sıvı veya kapsül şeklinde verilerek uygulanır. Radyoaktif iyod sadece tiroid kanserlerinde değil aynı zamanda zehirli guatr olarak tanımladığımız hipertiroidizm vakalarında da kullanılır.
Radyoaktif iyod tedavisinin amacı tiroid kanseri nedeniyle ameliyat edilmiş hastaların ameliyat bölgesi dediğimiz tiroid yatağında kalan gözle görülmeyen veya boyun lenfatikleri içinde bulunan normal veya kanserli tiroid hücrelerini yok etmeğe yöneliktir. Ancak hipertiroidizmde uygulanan radyoaktif madde dozu (10–15 mCi) tiroid kanserlerinde uygulanan dozdan (100–150 mCi) çok daha düşük değerlerdedir. Hipertiroidizmin radyoaktif iyodla yapılan tedavisinde etrafa radyasyon kontaminasyonu oluşmaz ve bu nedenle hastanın tecriti gerekmemektedir. Bu tedavi sürecinde hastanın bir kaç gün (2–3 gün) hastane de kurşun kaplı oda içinde kalması gerekir. Bunun amacı etrafa olan radyasyon kontaminasyonunu önlemeye yöneliktir. Çevrede bulunan ve tiroid bezi rahatsızlıkları olan hastaların iyod radyasyonuna maruz kalmasını engellemeye yöneliktir.
Radyoaktif iyod verilmeden 2 hafta önce tiroid hormonu verilmesi kesilir. Hastanın hipofizden salgılanan ve tiroid hormon sentezini kontrol eden TSH düzeyinin 30 mU/dL üzerine yükselmesi beklenir. Bunun amacı ise radyoaktif iyod tedavisinin etkinliğini sağlamaktır. Böylelikle ablasyon dediğimiz geride kalan kanserli hücrelerin yok edilmesi gerçekleştirilir.
Bu esnada hasta tiroid hormonu (Tiroksin ) kullanmadığından hipotiroidi belirerek hastanın kendisini aşırı yorgun ve halsiz hissetmesine neden olur. Ancak radyoaktif iyod tedavisinden yaklaşık 2 gün sonra tiroid hormonunun tam dozdan verilmesine başlanması bu yakınmaların 2–3 hafta içerisinde kaybolmasını sağlar. TSH hormonunun iyi diferansiye tiroid kanserlerinin büyümesini hızlandırdığı ve artırtığı kabul edilmektedir. Bu nedenle ameliyat sonrası tüm tedavileri tamamlanmış hastalarda tiroid hormonu yüksek dozda verilerek kandaki TSH değerinin saptanmayacak değerlere indirilmesi hedeflenir.
Sözünü ettiğiniz yöntem sadece tiroid operasyonları için mi geçerlidir?
Hayır, sadece tiroid kanserlerinde değil aynı zamanda Basedow-Graves olarak tanımlanan diffüz toksik guatrda veya toksik nodüllü vakalarda da uygulanmaktadır. Bilindiği gibi tiroid bezi iyodu tiroid hormonu sentez etmek üzere alacaktır. Bu hücreler radyoaktif madde ile işaretlenmiş olan iyodu yani İ–131 aldığında yok olacaktır. Bu tedavinin amacı da zaten zehirli guatr vakaların da tiroid folikül hücrelerine etki ederek fonksiyonların ortadan kalkmasını sağlamaktır. Tiroid kanserinin tedavi dozuna göre daha düşük dozlarda uygulanır.
Son yıllarda rekombinan TSH (Tirogen) dan bahsedilmektedir. Bu konuda düşünceleriniz nelerdir?
Rekombinan TSH laboratuvarda üretilen hipofiz bezi ile kandaki TSH ile aynı özellikleri gösteren insan TSH dur. Rekombinan yeniden oluşturulmuş anlamındadır. Tirogen ülkemizde bulunmamaktadır. Radyoaktif iyod tedavisi öncesinde iyod 131 ile yapılan vücud taramasından önce, tiroid hormon replasmanı kesilmeksizin hastaya art arta 1–2 gün içinde (bazen 1 doz da yeterli olabilir) kas içine Tirogenin verilmesi hastanın kanında TSH düzeyini istenilen düzeylere yükseltilmesini mümkün kılabilmektedir. Böylelikle hipotroidi ve onun istenmeyen etkileri önlenmiş olmaktadır. Bu esnada Tirogen öncesi ve sonrası kandaki tiroglobulin düzeylerine bakılarak tiroid kanseri nüksü hakkında da veri elde edilebilinmektedir.
Tiroid cerrahisinde ne gibi yenilikler söz konusu?
Yeni teknolojileri değerlendirmeden önce tiroid cerrahisinin tarihçesine bakmak gerekir. İlk defa olarak bugünkü anlamda modern tiroid cerrahisi 1904 yılında Nobel Tıp ödülünü almış olan Dr.Theodor Kocher tarafından uygulanmıştır. O güne kadar kanama ve çeşitli nedenlerle kaybedilen hastaların oranını ameliyat mortalitesini (ameliyarta bağlı ölüm oranı) % 1 lere düşürmüş olan Dr.Kocher aynı zamanda tiroid bezinin fizyolojisi ve cerrahisi ile önemli katkılarda bulunmuştur. Uyguladığı cerrahinin ana prensipleri günümüzde bile geçerlidir.
Geleneksel tiroid cerrahisinin yanısıra bilindiği endoskopik ve laparoskopik cerrahinin ilk defa 1987 yılında safra kesesi ameliyatları için uygulanmasından sonra bu metod insan vücudundaki diğer organların cerrahi tedavisinde uygulanmaya başlanmıştır. Boyundan aynı batın ameliyatlarında olduğu gibi gaz verilerek 4 -5 adet 5 lik torkarlar -laparoskopik aletler- sokularak gerçekleştirilen tiroid ameliyatları endokrin cerrahları arasında pek tutulmamıştır. Aynı endoskopik işlemler koltuk altından yapılan 5–6 cm lik kesi ile aletler yerleştirilerek uygulanmıştır. Bazen meme üstünden veya göğüs ön duvarından yapılan ikinci kesiler ilave edilerek bu yöntemler modifiye edilmiştir. Boyundaki kesinin oluşturacağı izden kaçarken diğer bir ifadeyle yağmurdan kaçarken doluya yakalanmak herhalde bu tür girişimler için söylenmiştir. Çünkü insan vucüdunda ilave olarak gereksiz kesilere yol açılmaktadır. Günümüz teknolojisinde cihazların ve aletlerin kullanılabilirliği şimdilik bu tip ameliyatların daha ufak kesilerden gerçekleşmesine olanak sağlamamaktadır.
Yeni teknolojilerden bir diğeri ise klasik boyun kesisini küçülterek uygun vakalarda ortalama 1.5-2 cm lik kesilerden gaz vermeden doğrudan dokuları görerek veya endoskopinin yardımı ile görüntüleyerek gerçekleştirilmektedir. Bu tip ameliyatlara video yardımlı tiroidektomi denmektedir. Ayrıca aynı cerrahi kesi yerinden her iki boyun yan ve orta bölge lenf bezlerine ulaşım mümkün olabilmektedir. Gerektiğinde uzun ve özel tasarlanmış doku ekartörleri yardımıyla boyun bölgesinin gerek santral gerekse de yan kısımlarına girilerek lenf bezlerinin çıkarılması mümkün olabilmektedir
İlk defa 1996 yılında Pisa da Dr. Paolo Miccoli tarafından gerçekleştirilen minimal invasif video yardımlı endoskopik tiroidektomi ameliyatı cerrahi girişimin kolay uygulanabilirliği ve alışık olan geleneksel cerrahi yoldan yapılması nedeniyle Dünyada endokrin cerrahisi ile uğraşan -kendiminde dâhil olduğu- cerrahların büyük çoğunluğu tarafından benimsenmiştir. Özellikle ses dalgalarıyla çalışan damarları mühürleyerek kesen ultrasicion (Harmonik skalpel) gibi cihazların cerrahi pratikte yaygın kullanılması bu tip minimal invasif cerrahi işlemlere olanak sağlamıştır. Ancak bu ameliyatlar tiroid volümü 35 cc nin üzerinde olursa, nodül çapı 3.5 cm’ yi geçmişse veya tiroid kanseri 2.5 cm üzerinde ise uygulanmamaktadır. Bunun dışındaki tüm vakalarda çok rahatlıkla gerçekleştirilmesi mümkündür.
Sonuç olarak servikal kesi ile gerçekleştirilen minimal invazif videoendoskopik yardımlı tiroidektomi tekniği diğer endoskopik tekniklerle karşılaştırıldığında ameliyat süresi anlamlı olarak kısa olduğu gibi hastalara karın ameliyatlarında (örneğin safra kesesi ameliyatı gibi) CO2 gazının verilmesi gerekmemektedir. Ayrıca bu yöntemle ameliyat sonrası 6. ayında boyun bölgesindeki yara izi açısından daha iyi kosmetik sonuçlar alınmaktadır. Diğer tarafdan ameliyat ağrı sının geleneksel tiroidektomilere göre daha az olduğu gösterilmiştir Ayrıca bu teknikle kriterlere uyan tiroid kanserlerinin geleneksel girişimlerde olduğu gibi radikal tedavisi de mümkün olabilmektedir.
Tiroid cerrahisinden sonra izin kalması nasıl olur?
Tüm kesi yaralarında olduğu tiroid kesilerinde de % 1 oranında halk arasında ‘et kabarması’ diye tanımlanan kelloid dokusu gelişebilir. Bunun nedeni aşırı yara iyileşme reaksiyonudur. Bunun önlenmesi için ameliyatlarda travmanın daha az olmasına, kullanılacak materyel nonallerjik ve reaksiyonlara yol açmayan türden olmasına dikkat edilir. Ayrıca ameliyat sonrası kesi izinin daha az kalması için kortizon ve silikon içerikli pomadlar verilir. Genelde tiroid ameliyatı izleri ameliyattan 6 ay sonra ince, belli belirsiz bir boyun çizgisi şeklinde kalmaktadır.
Tiroid cerrahisinden sonra takip için neler söylenebilir?
Tiroid nodüllerine selim bir nedenle ameliyat yapılmış ve sonucunda tiroid kanseri çıkmamışsa veya herhangi bir nedenle örneğin, zehirli guatr da olabilir. Totale yakın tiroidektomi veya hepsi çıkarılmışsa tiroid hormonu kullanımı zorunludur. Tiroid hormonu verilmesi hipotiroidi diğer bir ifadeyle eksikliği giderebileceği gibi hem de geriye doku bırakılmışsa ileride gelişebilecek tiroiddeki nüksü önleyecektir. Nüksün önlemesi sadece geriye kalan tiroid dokusunu istirahata sevkederek tiroid bezinin bir nevi dinlenmesi sözkonusudur. Selim nedenlerle ameliyat edilen hastalarda ameliyat sonrası ilk 1 yıl için de 3 ve 6 aylık kontrollerle hormon seviyesi normal seviyelere gelinceye kadar kanda T3, T4 ve TSH olmak üzere tiroid hormonları takip edilir. Eğer geride bakiye tiroid dokusu kalmışsa veya tek taraflı tiroid lobu çıkarılıp bakiye doku fazla miktarda kalmışsa hastaya belirli aralıklarla tercihen 3–5 yıl sonra bir tiroid ultrasonografisi uygulanarak nüks yönünden araştırılır.
Tiroid kanseri nedeniyle ameliyat edilen hastalarda da atom tedavisini takiben tiroid hormonu yüksek dozda verilerek kanda TSH değerlerinin son derece düşük adeta ölçülmeyecek değerlerde olması sağlanır. Amaç tiroid kanseri nüksünü önlemektir. Bu hastaların takibinde ayrıca ameliyatın birinci yılında lenf bezlerine metastaz veya tirod bezinin yatağında nüks boyun ultrasonografisi ile araştırılır. Diğer taraftan tiroid kanserlerinde ve nükslerinde kanda yükselen tiroglobulin değerlerine bakılır. Eğer tiroglobulin değerlerinde yükselme saptanırsa daha önce de belirttiğim gibi iyot 131 ile tüm vücut taraması yapılır.
Tiroid kanserli hastaların yaşam süresi tümörün çapına ve ilk tanı konduğunda hastalığın yayılım şiddetine bağlıdır. Genelde papiller ve foliküler tiroid kanserli hastalar lenf bezi metastazı yapmış bile olsa, örneğin genç bir kadında normal yaşam süresi etkilenmeyecektir.
Tiroidin medüller kanserinde ise kanda kalsitonin düzeylerinde artma saptanır. Kalsitonin bilindiği üzere medüller tiroid kanserinin önemli bir markerıdır. Bu tür kanserlerin takiplerinde yıllık yapılan kontrollerde kanda kalsitonin düzeylerine bakılır. Eğer kalsitonin değerlerinde yükselme saptanırsa öncelikle, boyun bölgesi başta olmak üzere, karaciğer ve akciğer gibi organlarda metastaz araştırılır. Bu tip yayılmış kanseri olan vakalarda ise papiller ve foliküler tiroid kanserlerinin aksine tedavileri güçlük gösterir. Radyoterapi ve kemoterapi diğer tedavi yöntemleridir.
Anaplastik kanser olarak tanımlanan oldukça seyrek saptanan tiroid kanserleri daha ziyade yaşlı hasta gruplarında gözlenir. Oldukça agressif klinik seyre sahiptirler. Cerrahiden ziyade radyoterapi ve kemoterapi diğer tedavi seçenekleridir. Çünkü tanı konduğunda, anaplastik kanserli hastaların büyük çoğunluğunda cerrahi ile çıkarılmayacak kadar lokal yayılım gözlenir.
Tiroid hastalıklarında cerrahi sonrası bakım sürecini anlatır mısınız?
Hemen hemen tüm tiroid cerrahi girişimlerinden 4- 6 saat sonra hastalar sulu yumuşak gıdalar ile beslenmeye başlarlar. Ameliyat sırasında boyun adalelerinin uğradığı travma bazen geçici olarak yutma esnasında ağrıya neden olabilir. Özel bir beslenme türü yoktur. Hastanede kalış süresi genelde 1 gündür. Günümüzde dikiş tekniklerinin gelişmesi sonucu hastaların 2 gün sonra banyo almaları mümkün olabilir.
