Detaylı Dosya: Tiroid Kanseri ve Cerrahisi

Tiroid Kanserlerinin Sınıflandırılması

Tiroid kanserlerinin birçok farklı tipi vardır. Ana grubu iyi diferansiye yani iyi farklılaşmış tiroid kanserleri oluşturur. Bu grubun temelini papiller ve foliküler tiroid kanserleri oluşturur. En sık gördüğümüz tip papiller tiroid kanseridir ve tüm tiroid kanserlerinin yaklaşık %70–80’ini oluşturur. Foliküler tiroid kanserleri ise yaklaşık %10 oranındadır.

Bunun dışında daha seyrek görülen tipler vardır. Medüller tiroid kanserleri yaklaşık %8–10 oranında görülür. Anaplastik tiroid kanserleri %1–2 oranındadır ve oldukça agresif seyirlidir. Daha nadir olarak tiroid lenfomaları da görülebilir. Papiller kanserlerin de kendi içinde daha agresif alt tipleri bulunur; örneğin tall cell varyantı veya diffüz sklerozan varyant gibi alt gruplar daha agresif seyredebilir.

Papiller Tiroid Kanserinde Tedavi Yaklaşımı

Papiller tiroid kanserinin en doğru ve temel tedavisi cerrahidir. Cerrahi sonrasında tümör çapına ve lenf bezi metastazının varlığına göre ameliyattan yaklaşık 1–1,5 ay sonra radyoaktif iyot (atom) tedavisi uygulanabilir.

Tümör çapı 1 cm’den küçükse ve hasta genç ise tek taraflı lobektomi (unilateral tiroidektomi) yeterli olabilir. Ancak tümör çapı 1 cm’nin üzerindeyse total tiroidektomi genellikle tercih edilir.

Santral Lenf Bezi Diseksiyonu

Santral bölge; çene altındaki dil kemiği ile göğüs kafesi arasındaki alan ve her iki şah damarının iç sınırları arasında kalan bölgedir. Tiroid kanserlerinin ilk metastaz yaptığı lenf bezleri genellikle bu bölgede yer alır.

Bu nedenle özellikle 1 cm’nin üzerindeki papiller tiroid kanserlerinde santral lenf bezi diseksiyonu rutin olarak uygulanmaktadır. Bu yaklaşım hem Amerikan hem Avrupa tiroid kılavuzlarında yer almaktadır. Bazı merkezlerde 1 cm’den küçük tümörlerde bile santral diseksiyon uygulanarak ilerideki nüks riski azaltılmaya çalışılmaktadır.

Papiller Kanserde Takip: Tiroglobulin

Papiller tiroid kanserinin ameliyat sonrası takibinde en önemli belirteç tiroglobulindir. Tiroglobulin hem normal tiroid dokusu hem de tiroid kanseri hücreleri tarafından salgılanır. Total tiroidektomi sonrası tiroglobulin değerinin sıfıra çok yakın olması gerekir.

Eğer tiroglobulin değerleri yükselirse boyunda metastaz olup olmadığı araştırılır. Bunun yanında yıllık tiroid ultrasonografisi nüks açısından son derece önemlidir. Papiller kanserde uzak metastaz nadirdir; görüldüğünde en sık akciğer, kemik ve beyin tutulumu söz konusudur ve genellikle büyük ya da agresif varyantlarda görülür.

Medüller Tiroid Kanseri

Medüller tiroid kanseri, tiroid folikül hücrelerinden değil, parafoliküler C hücrelerinden köken alır. Bu hücreler kalsitonin hormonu salgılar. Bu nedenle medüller kanserin tanı ve takibinde en önemli belirteç kalsitonindir. Ayrıca CEA (karsinoembriyonik antijen) da takipte kullanılır.

Medüller kanserler hem santral hem lateral boyun lenf bezlerine metastaz yapma açısından papiller kanserlere göre daha agresiftir. Bu nedenle cerrahi yaklaşım daha geniştir. Ailesel geçiş oranı yaklaşık %30’dur ve özellikle ailesel olgularda RET onkogeni taraması yapılmalıdır.

Ameliyat Sonrası Hipokalsemi

Total tiroidektomi ve santral lenf diseksiyonu sonrası en sık görülen komplikasyonlardan biri hipokalsemidir. Tiroid bezinin arkasında dört adet paratiroid bezi bulunur. Bu bezler parathormon salgılayarak kalsiyum dengesini sağlar.

Ameliyat sırasında bu bezlerin beslenmesinin bozulması ya da nadiren çıkarılması geçici hipokalsemiye yol açabilir. Görülme oranı %1–15 arasında değişir. Çoğu vakada geçicidir ve kalsiyum ile D vitamini replasmanı ile düzelir. Ancak %1–2 oranında kalıcı olabilir. Bu durumda düzenli kalsiyum, D vitamini ve parathormon takibi yapılır.

Ses Kısıklığı ve Sinir Monitörizasyonu

Tiroid cerrahisinde geçici ses kısıklığı %3–5 oranında görülebilir. Kalıcı ses kısıklığı oranı deneyimli ekiplerde yaklaşık %1 civarındadır. Bunun nedeni tiroid bezinin arkasından geçen ve ses tellerini hareket ettiren rekürren laringeal sinirin ameliyat sırasında etkilenmesidir.

Sinir monitörizasyonu kullanılarak bu sinirin yeri belirlenir ve fonksiyonu ameliyat sırasında izlenir. Bu yöntem komplikasyon riskini azaltmada önemli rol oynar.

Primer Hiperparatiroidizm

Hiperparatiroidizm, kanda parathormon ve kalsiyumun yükselmesi ile karakterizedir. Kadınlarda erkeklere göre yaklaşık 4 kat daha sık görülür ve menopoz sonrası artar. Parathormon kemiklerden kalsiyum çekerek kemik mineral yoğunluğunu azaltır ve osteoporoza yol açabilir.

Cerrahi başarı kriterleri; çıkarılan dokunun frozen ile doğrulanması ve ameliyat sonrası hızlı parathormon düzeyinin yarıdan fazla düşmesidir.

Biyopsi ve Tanı Güvenilirliği

Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsileri, deneyimli radyolog ve sitolog eşliğinde yapıldığında yaklaşık %95 doğruluk oranına sahiptir. %1–5 oranında yanlış pozitif ya da yanlış negatif sonuç görülebilir. Ancak 4 cm’den büyük nodüllerde doğruluk oranı azalabileceği için bu hastalarda cerrahi kararı daha kolay verilebilir.

Total Tiroidektomi Sonrası Hormon Takibi

Total tiroidektomi sonrası hastalar tiroid hormon replasmanı kullanır. İlk iki ayda hormon düzeyleri sık aralıklarla kontrol edilir. Stabilizasyon sağlandıktan sonra 6 aylık aralıklarla takip yeterlidir.

Tiroid kanseri takibinde ultrason son derece önemlidir ve hem Amerikan hem Avrupa kılavuzlarında yılda bir kez önerilmektedir.